ドライマウスWeb検診     

(アンケート用紙)

お名前
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ご住所
電話番号
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年齢・性別
本日、相談する症状
過去にかかった病気
ご家族がかかった病気
現在、治療中の病気
現在、服用中のお薬
歯とお口の健康状態は? 歯肉が赤く晴れ、歯を磨くと血が出る
冷たい水がしみる
疲れると歯が浮く
歯の間に物がはさまりやすい
年とともに歯並びがガタガタになってきた
歯が伸びたように見える
抜きっぱなしの歯が1本以上ある
むし歯で穴のあいたままの歯がある
硬いものが噛みにくい
指で軽く押した程度で歯が動く
以前より、前歯が前に出て、歯の間がすいてきた
ドライアイの症状は? 目が疲れやすい
白い目やにが出る
疲れると歯が浮く
目がショボショボ、ゴロゴロする
目が重たいと感じることが多い
目が乾いた感じがする
何となく眼に不快感がある
ものがかすんで見える
目がかゆい
光をまぶしく感じやすい
訳もなく涙が出ることがある
目が痛む
目が赤くなりやすい
口・鼻の乾燥症状は? 口が乾く(唾液が出ない)
口が乾いて話しにくい
食事のときに飲み物が必要である
夜間、水を飲むために起きる
舌がひび割れ、口の中が痛む
味覚が変わった
顎の下が繰り返し腫れ、痛む
口臭がする
口の中が粘っこく感じる
むし歯がたくさんあるので、大きな口をあけて笑えない
入れ歯で傷つきやすい
全身症状・その他の症状は? 朝、起きたときに手足がこわばる
手足を曲げると痛い
関節が腫れ、関節痛がある
皮膚がカサカサする
体調に周期がある
皮膚が白っぽく、冷たくなる
膣が乾く
嚥下障害があり、食事しにくい
構音障害があり、話しにくい
糖尿病にかかっている
最近の生活状況は? このごろ忙しくて、いらいらする
このごろ心配事があって、落ち着かない
悪い夢を見て、目を覚ますことがある
寝つきが悪かったり、眠っていてもすぐに目を覚ます
ひどくショックを受けるようなことがあった
職場や家で嫌なことが多い
訳もなく不安になる
よく、人の言動にいらいらする
緊張して、汗をかいたり、震えたりすることがある
ちょっとしたことでも気になって仕方がない
几帳面で、神経質だと思われている
ご質問、ご相談など